______老師:

　　我因_______________________原因，需請假___(天或節(jié))，從__月__日__時【 節(jié)】-----__月__日__時【 節(jié)】，去往地點__________________，請假期間有效聯系方式________________，離校后的一切安全責任自負，特懇請老師批準。

　　__年級__班學生(簽字)：______ 家長意見：

　　班主任意見(簽字)： 門衛(wèi)放行情況：

　　備注：本假條暫由門衛(wèi)保存，每周五放假后交安全管理辦公室統一保存、管理直至期末。

時間：____年___月___日